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2020年10月5日 星期一

除了勤握球,如何促進瘻管早日成熟可打針?


作者:張維文醫師





徐阿姨有慢性腎臟病,一直在我門診追蹤,最近因腎功能持續惡化,經討論後決定選擇做血液透析,便將她轉介去血管外科醫師門診,安排開動靜脈瘻管,待血管成熟,之後需要開始洗腎時就可直接從這裡打針,而不用另插透析用導管。

回診時,我看看阿姨的手,開刀傷口很工整且已經完全癒合了;再摸摸她的前臂,咻咻咻的電流震顫感非常明顯。

「手術很成功喔!之後每天都要至少摸一次,有摸到像這樣觸電的感覺,才是正常的喲!為了加速血管變大條,也可以開始做握球運動了~」我叮嚀徐阿姨。

「請問醫生,我的鄰居跟我說,他們家阿嬤之前去開洗腎瘻管,等了半年多都沒變粗,之後還是得從脖子插導管來洗腎,我會不會也這樣?」

正當我在思考該如何回答時,徐阿姨又急切地問道:「除了握球之外,有什麼方法可以幫助血管早日成熟呢?」

這真是個好問題!


開完很久卻打不上針的瘻管


開刀做好的自體動靜脈瘻管,在術後三個月,血管未如預期地變粗、變大條,無法用於血液透析時的打針穿刺,稱為「不成熟瘻管」,發生率高達六成。

可能原因如下:




  • 內皮細胞過度增生以致血管狹窄,甚至造成栓塞。
  • 瘻管上游之供血動脈(feeding artery)或下游之引流靜脈(draining vein)血管擴張不良

當血管內皮增生與血管擴張不良兩因素同時存在時,就會導致自體瘻管不成熟,患者再怎麼努力握球或彎肘舉水瓶,血管都沖不起來。


瘻管不成熟該如何預防?


若自體瘻管開完三四個月還不能用,只有安排通血管一途,將狹窄區段撐開來,以利瘻管成熟。在那之前,是否可採取什麼預防措施,以促進瘻管成熟呢?

歐洲 ERBP(European Renal Best Practice)指引建議,原本就有在服用單一抗血小板藥物(如阿斯匹靈、保栓通)的患者,開動靜脈自體瘻管時不用特別停藥,可持續服用,對於之後的瘻管成熟可能有幫助。

在術後使用 Aspirin(500 毫克)、Ticlopidine(250 毫克,一天兩次)、或 Clopidogrel(75 毫克)兩個月,可減少自體瘻管發生血管栓塞(AV fistula thrombosis)的機率。

開自體瘻管創建手術時,同時從周邊靜脈給予抗凝血劑(systemic heparin),術後一個月發現,可增加瘻管暢通度,減少栓塞的情形。

術後前三個月在新開瘻管處之手臂局部照射遠紅外線(5~25 mm 區段之波長,在自體瘻管正上方距離 20 公分處照射,每次到洗腎室接受透析治療時,順便伸手照射 40 分鐘),可有效增加瘻管血流量,並減少栓塞的發生。





該指引在最後也提醒,這些研究設計,都是評估術後 12 周內自體瘻管栓塞情況是否有減少,但血管栓塞次數變少,不一定就表示瘻管成熟可打針;畢竟使用抗血小板藥物或抗凝血劑,同時會增加出血風險,若局部形成血腫,嚴重壓迫瘻管,也有可能造成瘻管因血流不通停掉而無法使用。

減少血管栓塞,不見得表示有助瘻管成熟,且要小心恐增相關流血併發症!

至於其他藥物,如:Ticagrelor、Prasugrel、Dipyridamole、Sulphinpyrazone、Warfarin 或其他口服抗凝血劑、魚油、降膽固醇藥 Statins、維他命 D(Cholecalciferol)等,相關之醫學實證不足,歐洲 ERBP 指引不推薦使用。


結語


根據台灣腎病年報,65 歲以上之高齡患者,佔每年新透析患者人數的一半以上;許多腎衰竭患者同時罹患心血管疾病、糖尿病等共病,更易出現血管粥狀動脈硬化、甚至狹窄的情形。這些因素都不利動靜脈瘻管成熟。

開完瘻管後服用抗血小板藥物,雖能減少瘻管出現血管栓塞的機率,但同時也會增加出血風險,建議要和醫師討論自身病況後,再行決定是否適合服藥。

術後定期照射遠紅外線,可預防栓塞、增加瘻管血流量,較無明顯出血併發症,再搭配握球或彎臂舉水瓶等運動,以促進瘻管成熟,是安全又方便的自體動靜脈瘻管術後保養方式,值得最近新開好瘻管的腎友們一試。





延伸閱讀




參考資料


  1. Clinical practice guideline on peri- and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for haemodialysis in adults. Nephrol Dial Transplant. 2019;34:ii1-ii42.
  2. Vascular Access for Hemodialysis Patients: New Data Should Guide Decision Making. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Jun 7:14(6):954-961.
  3. 2019 台灣腎病年報
  4. Effect of Far Infrared Therapy on Arteriovenous Fistula Maturation: An Open-Label Randomized Controlled Trial. Am J Kidney Dis. 2013;62(2):304-311.


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