WFU

2017年10月6日 星期五

洗腎廔管已開完很久了,為什麼還是不能用?


作者:張維文醫師(Wei-Wen Chang, MD)





在洗腎室查房時,看到一位新來的腎友,開始洗腎將近三個月了,右側脖子上的透析導管還在,仍需要從這裡引血出來進行透析治療。

翻翻阿公的病歷,原來當初住院時,外科醫師是在同一天為病人放右頸透析導管與開左手洗腎廔管的,所以廔管已經開完兩個多月了啊!

下個直覺動作便是去摸摸阿公的左前臂,怎麼都沒有摸到咻咻咻、像電流流過的震顫感呢?

「阿公,你有沒有認真握球啊?」我關心地問了一句。

「嗚啊,照護理師教我的,我一天照三餐握球,每次三十分鐘,我做得很認真,手捏球捏得很痠,但前幾天組長摸完我的手說還是不能用。」阿公有點委屈,有被誤會的感覺,看來應該是被很多位醫護人員唸過。


再努力握球也不能用的自體廔管


像阿公這樣的情況,自體動靜脈廔管吻合術開完後,血管卻一直沖不起來、沒有如預期的變粗、變大條,我們稱之為廔管未成熟(failure to mature),又叫做原發性廔管失能(primary fistula failure)或早發性廔管失能(early fistula failure)。

廔管不成熟的定義是,開完刀後的自體廔管遲至術後三個月仍不夠粗、無法承受每次透析治療的反覆打針;或雖有打過針,但是在開始使用後三個月內就無法使用了。


不成熟廔管的發生率高達 60%


根據相關文獻統計,二十多年前所發表的研究中,廔管不成熟的發生率約為 10-25%;但在最近幾年發表的論文中,發生率有逐年上升的趨勢,高達 20-60%。

可能的解釋原因是;現今的洗腎人口老年化、共病症多、對透析品質的要求也較高。

在最早開始使用自體廔管做為洗腎途徑的 1960 年代,那時的平均洗腎年齡是 43 歲、病人通常都是因為慢性腎絲球腎炎而導致慢性腎衰竭,最後才接受常規血液透析治療的,除此之外並沒有太多複雜的慢性病。多年前對足量透析的品質要求也沒那麼高,洗腎時的平均血液流速都開得比現在來得慢。

但如今洗腎患者的平均年齡都超過 70 歲,高達 75% 的患者有五種以上的共病症;其中,有 90% 的透析患者同時具有心血管疾病、50% 的透析病人同時罹患糖尿病。這些內科疾病都會使病人的血管更容易出現動脈硬化、血管狹窄等在廔管手術開刀前就已存在的「先天不良」問題。

另外,許多研究皆指出,只要病人的廔管承受得起高血液流速,在透析治療時,可以將血液流速的設定開到 300 ml/min、甚至 350 ml/min 以上,以提高毒素清除率。對廔管流速表現的如此高品質要求,自然也會提高將廔管判定為不成熟的機率。


造成廔管不成熟的原因


成因可依照解剖構造,分成上游供血不足與下游回心受阻兩大類的異常來探討。

若是上游供血不足,則下游的廔管靜脈自然無法隨時間一長而逐漸鼓脹、血管內徑增大、血管壁變厚。可能原因包括本身的供血動脈原本就較細小,或者有血管動脈硬化的問題導致管腔較為狹窄。

而在當初開刀建立廔管時,常會使用血管夾來幫忙止血,此舉可能會對周遭血管造成傷害,常見位置是在距離動靜脈血管吻合處下游約 1 公分內的地方(juxta-anastomotic segment);再加上在吻合處容易有血液亂流,會產生多方向的剪力傷害,導致血管內皮增生、血管狹窄,因而減少到廔管主幹靜脈的供血量。

接著談談下游回心受阻的問題:除了靜脈天生就比較小條外,若某段血管在之前曾多次從這裡打針抽血、或在住院時有周邊靜脈導管留置過,也會使得該條靜脈的血管壁受損,因而導致管壁纖維化、管腔狹窄、甚至堵塞消失。因此若日後可能需要開自體廔管以做為洗腎的途徑,要提醒病人儘量不要讓雙手接受抽血或打針等治療,以保留血管壁的完整性。

若下游靜脈除了主幹靜脈外,還有其他的旁支血管,部分血液分流至此,也會使得主幹靜脈的血流量不足,因而無法如期望地讓血管鼓脹、變大條。若該條旁枝血管的下游也有狹窄的問題,也會使上游區段的血管變得更粗,使得主幹靜脈血被分流至旁枝的比例更高。


主動評估廔管是否成熟可打針


建議在自體動靜脈廔管吻合手術術後約 4~6 週時,可主動評估廔管功能是否足以承受反覆打針,檢查重點包括:管徑是否夠粗?可用長度是否夠長?距離皮膚表面會不會太深而不好觸診、上針?

根據 Robbin 等學者於 2002 年刊登在 Radiology 期刊的研究指出,只要是有經驗的洗腎室護理師,預測廔管是否成熟可用的能力有高達八成的準確度。

若初步評估發現廔管尚未成熟到足以上針,可再做進一步的理學檢查:在開刀疤痕的附近摸血管吻合處,感覺是否有電流感減弱、壓下去感覺較硬、不連續脈跳增強(表示下游可能狹窄)等;接著針對靜脈本體做觸診,除了感受電流感與脈跳外,也要評估可用血管的深度與長度、是否有靜脈支流;最後再利用「脈搏增強測試」來評估上游的供血動脈是否有狹窄。

要注意的是,有時狹窄處不止一個,可能同時會有好多段血管都有程度不一的狹窄問題,因此做廔管的理學檢查時要盡可能完整、全面。

若對理學檢查的結果沒有把握,也可再安排廔管的血流超音波檢查,以提供較為客觀的數據做為參考。

根據前述 Robbin 等學者在 2002 年發表的研究論文,若同時符合管腔最小直徑超過 0.4 公分與廔管血流量超過 500 毫升/分鐘這兩個條件,則有高達 95% 的廔管可用率(fistula adequacy for dialysis);因此,我們可利用最小管徑與血流量這兩個數值做為評估的依據。





這篇文章也提及,在術後兩個月、三個月、與四個月分別去測量廔管的血流量與最小管徑,沒有明顯的差異。同作者 Robbin 在 2016 年又在 Radiology 期刊發表他們的研究結果,發現甚至早在術後兩週為病人做超音波檢查,即可預測術後六週時廔管的管徑與血流量。

綜上所述,若在術後兩個月的時候評估廔管還沒成熟,即便再多給病人一兩個月的時間,之後評估的功能一樣不佳,宜儘早轉介處理,不要再觀察、等待;否則讓病人繼續藉由脖子上的透析導管來洗腎,會增加導管感染、甚至敗血症等相關風險。


美國的透析血管照護指引建議


KDOQI 治療指引在 2006 年提出對透析血管照護的建議,提到可以做握球運動,以促進自體廔管的成熟。我們通常會建議病人在握球時,先手握橡皮球 5 秒,再將手張開放鬆 5 秒,如此反覆握球;建議早、中、晚都要做至少 15~30 分鐘。

同時它也推薦使用「6 的法則(Rule of 6)」來評估廔管的成熟度:
  • 血管直徑至少 0.6 公分以上
  • 距離表皮的深度要小於 0.6 公分
  • 廔管的血流量至少在 600 ml/min 以上
  • 可供打針用的血管長度至少 6 公分,10 公分尤佳;最好是直直的一長段,不要彎彎曲曲
若遲至術後 6 週都還沒成熟,則要安排廔管的血管攝影,以確認病因。





至於人工血管(AV graft),KDOQI 治療指引建議,術後至少要等兩週以上,待開刀處附近的組織都已消腫、以便觸診時,才可以從這裡打針做為洗腎的途徑。


下一步處理


經由詳細的評估檢查,發現管徑沒有變粗、流速不夠快時,可以安排血管攝影,確認病灶。

若是在廔管的某段(上游動脈、動靜脈血管吻合處附近、或下游靜脈)有狹窄,可以做氣球擴張術將狹窄區段撐開來,通常在術後血流量會顯著上升,有利廔管成熟。

若是旁支靜脈太大條,使得主幹靜脈血液被分流、因而無法沖起來變得足夠鼓脹,要先排除在旁支靜脈的下游區段是否也有狹窄的情形;若下游有狹窄,可先用氣球擴張術將其撐開,術後上游血管就會慢慢變小、恢復為一般管徑。

但若旁支靜脈本身並無狹窄的問題,是先天就較粗的靜脈支流(accessory vein),可開刀將這條旁支靜脈綁起來結紮(surgical ligation)或以導管的方式用線圈填塞(embolization coil),之後這條小血管就會堵塞消失了,主幹靜脈的血流量也會因此變多,加速廔管成熟。

順帶提一下,若主幹靜脈有成熟,夠粗、夠長的話,即使有旁支靜脈的存在也不見得需要處理把它塞死,可留著當洗腎上針的備用選擇。


重點結論告訴你






廔管不成熟的發生率高達 60%,遠超過我們的認知預期。下次看到病人的廔管雖開完好幾個月,但摸起來的電流感卻還很微弱時,在碎念病人沒有努力握球之餘,也要想到是否存在狹窄區段或有旁支血流,導致廔管不易成熟。

建議在開完自體廔管術後 4 至 6 週時,就可透過理學檢查來評估廔管的成熟度,甚至安排血流超音波做更詳細的確認;若廔管各條件(管徑、血流量、深度、可用長度等)沒有符合「6 的法則」,可在術後 8 週時再評估一次,假如仍沒成熟,就要安排血管攝影做介入治療。

希望透過積極的早期發現廔管不成熟並及時處理,能讓病人儘早開始使用自體廔管,才有機會趕快拔掉脖子上的透析導管;除了可改善生活不便外,更重要的是,能因此避免與導管相關的感染等併發症。


參考資料


  1. Interventional Nephrology, 2012: Chapter 15. Early and Late Fistula Failure.
  2. Hemodialysis Arteriovenous Fistula Maturity: US Evaluation. Radiology. 2002;225(1):59-64.
  3. Arteriovenous Fistula Development in the First 6 Weeks after Creation. Radiology. 2016;279(2):620-629.
  4. Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am J Kidney Dis. 2006;48(suppl 1):S176-S247.