洗腎室的常規抽血項目中，會定期檢測腎友體內是否有足夠的 B 型肝炎表面抗體。
高先生是才剛開始洗腎沒多久的病人，我在解釋抽血報告時發現他沒有 B 肝抗體，代表一旦遭受 B 型肝炎感染，身體是完全沒有抵抗力的。
我便和他討論，是否要自費接受 B 型肝炎疫苗的施打？
這時，隔壁床的腎友插話了：「打那個沒用，只是多花錢的啦！我之前花錢買了三支來打，結果還是沒有長出抗體！」
面對醫師的建議與曾接種過腎友的質疑，高先生不禁陷入難以抉擇的困境⋯⋯
洗腎患者容易感染 B 型肝炎
B 型肝炎病毒是透過血液或體液來傳染的，傳染途徑有三：
因經皮穿刺感染得到 B 肝的高風險族群有：靜脈注射藥癮者、刺青或穿耳洞、醫護人員與透析患者。
B 型肝炎病毒可在室溫環境維持穩定並具備感染力至少七天，洗腎病患每週要打針兩三次，可能因打針傷口接觸到遭病毒感染的物品而間接感染；因腎友免疫力較差，一旦感染 B 肝病毒，有六成患者會變成慢性帶原者，更進一步增加 B 肝病毒在洗腎室中交叉感染的機率。
據統計，B 肝感染在台灣透析病患的盛行率約是 10~15%，雖然與 B 肝在全台灣的盛行率類似，但有鑒於此病毒就是透過血液或體液來傳染，建議抽血發現體內沒有 B 肝抗體的病人，應該要自費接種，刺激體內產生 B 肝抗體，以增強抵抗力。
打完 B 肝疫苗未必能產生抗體
通常在接受 B 肝疫苗施打後，超過九成的人會產生抗體；但在末期腎病需接受規則透析的腎友，僅五六成的病人在接種疫苗後獲得保護力。
若是有慢性腎臟病、但尚未嚴重到需要洗腎者，產生抗體的機率會比常規洗腎者來得高，暗示患者的免疫反應可能與腎功能成正相關。
隨著腎功能愈來愈差，高尿毒與電解質異常等新陳代謝相關併發症，會干擾體內免疫系統，使得嗜中性白血球與單核球對抗外來微生物的能力變差、遇到外來病原體不易產生抗體、抗體在體內存在的時間也會變短，這些都會削弱病人在接種疫苗後產生抗體的能力。
研究發現，下列情況是影響腎友未能產生足量 B 肝抗體的因素：
腎臟病患接種 B 肝疫苗的建議打法
根據美國疾管局與 KDIGO 治療指引對慢性腎臟病患的建議，尚未洗腎的中重度腎功能不全者（腎絲球過濾率低於 30 ml/min）與已常規接受透析的腎友，若體內沒有 B 肝抗體，就應該要接受 B 肝疫苗施打，以增強保護力。
目前有進入台灣市場的 B 肝疫苗是 GSK 藥廠的 Engerix-B（20 mcg/vial），一般免疫正常者的建議劑量是：打完一劑後，隔一個月與六個月後再各自打一劑，總共打三次，每次一劑（1 vial at 0, 1, and 6 months）。
若是慢性腎臟病人，因其對疫苗的反應較差，建議在劑量與給藥頻率上都要再增強：一次打兩劑，隔一個月、二個月、與六個月後再各打兩劑，總共打四次，每次兩劑（2 vials at 0, 1, 2, and 6 months），總共需自費買八支 B 肝疫苗。
在完整的疫苗接種時程結束一至兩個月後，可抽血檢驗病人體內是否有產生足量的 B 型肝炎表面抗體，抗體在血清中濃度要大於等於 10 mIU/mL，才具備保護力。
約只有六成左右的腎友在打完後會生成足夠抗體；剩下這些沒有產生抗體的病人，建議可再接受第二次完整時程的施打（2 vials at 0, 1, 2, and 6 months）。
據統計，約有近一半的透析患者在接受第二次疫苗注射時程後，會產生抗體。若打完第二次時程，還是沒有產生抗體（抗體效價小於 10 mIU/mL），就不再建議繼續施打。
即使成功生成足量保護性抗體，這些抗體在透析病患體內的下降速度也快，有高達 42% 的腎友在產生抗體一年後，再測血中抗體濃度竟已低到測不到。當腎友體內的 B 肝表面抗體效價低於 10 mIU/mL 時，對 B 型肝炎病毒的保護力會大幅減弱、甚至完全失去。
故美國疾管局建議，透析病患要每年抽血檢驗血清中 B 型肝炎表面抗體濃度。
若在打過疫苗後曾生成抗體，但後來年度抽血檢查發現，B 型肝炎表面抗體濃度又慢慢減少到低於 10 mIU/mL，可再追打一次雙倍劑量的 B 肝疫苗（single booster dose of 40 mcg）。
換腎後再打 B 肝疫苗會比較好嗎
透析病患是容易感染 B 肝的高風險群，一旦感染，有高達六成機率會變成 B 肝慢性帶原者，肝臟在長期慢性發炎的狀態下，之後容易得到肝硬化、甚至肝癌。
研究指出，有 B 肝帶原的腎移植病患，追蹤十年後的移植腎存活率與病人存活率都比無 B 肝帶原者來得差。
若病患之前未曾打過 B 肝疫苗，是在移植後才初次施打 B 肝疫苗 40 mcg，產生抗體的機率僅 36%；相較之下，若病患在移植前曾打過 B 肝疫苗，在移植後再追打 40 mcg，產生抗體的機率高達 86%。
因此，對於有意願接受腎臟移植的腎友來說，強烈建議要在尚未換腎前就先行注射 B 肝疫苗，不僅可增加免於感染 B 肝的保護力，未來若有接受腎臟移植的機會，移植腎的長期存活率也較佳。
建議無抗體的腎友可打 B 肝疫苗
雖然僅五六成腎友在打完疫苗後能如願產生抗體，而且 B 肝疫苗需自費施打（一支要價約三百多元，一個注射時程共打八支，需花費兩千多元），但考量到感染 B 型肝炎後帶來的健康危害，花點錢讓自己增加免疫力，還是很值得的投資。
參考資料
- Vaccination practices in dialysis patients: A narrative review. Semin Dial. 2018;31(5):507-518.
- UpToDate: Immunizations in patients with end-stage renal disease, last updated on Jan 05, 2018.
- 疫苗與慢性腎臟病。腎臟與透析 2014;26:178-184.
- KDIGO 2012 practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.
- Guidelines for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chronic kidney disease summarized from Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012.
- The use of vaccines in adult patients with renal disease. Am J Kidney Dis. 2005;46(6):997.
