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2018年5月2日 星期三

我適合捐腎給親人嗎?


作者:張維文醫師





高先生患有糖尿病十多年,因為抽血發現腎功能變差,由其他科醫師轉來我的門診,之後就持續在我這兒控制追蹤。每次回診,他的太太和兒子都會陪同一起過來,看得出來他們的家庭關係非常緊密。

最近幾個月,每次抽血報告中的尿毒素都在緩慢爬升,從腎臟機能退化的速度來看,預期在半年至一年內就要開始洗腎了。除了告知他們目前的病況外,我也建議要及早預做長期透析的準備。

此時病人的兒子忽然問我:「我能不能捐出一顆腎臟給我爸,這樣他就可以不用洗腎了?」


腎臟移植是最好的腎臟替代療法


接受腎臟移植術後的病人,無論是存活率或生活品質,都勝過繼續接受透析的腎友,是目前最推薦末期腎臟病患者選擇的腎臟替代療法。

來自日本和法國的研究也都指出,在還沒開始接受規則透析前,就先行接受腎臟移植(稱為前置性腎臟移植;preemptive kidney transplantation)的患者,長期預後看來,不管是移植腎功能或病人本身的存活率,都比開始洗腎後才接受腎臟移植者來得更好。

因大愛腎來源有限,目前台灣的法規明令:必須要已接受規則透析治療,且領到健保重大傷病永久證明者,才能去腎臟移植門診登記等候換腎。

但若是患者的血親或配偶有意願要捐腎,則不在此限;可以在尚未進入定期透析前,就先行接受活體腎臟移植術。


術前評估


首先,有意捐贈者必須為滿二十歲以上的成年人,且為受贈者五親等以內之血親或配偶。






除了捐贈者本人同意活體捐腎外,還必須要徵求最近親屬兩人以上的同意。親屬範圍由近到遠的順位依序如下:

  1. 配偶。
  2. 直系血親卑親屬,即子女。
  3. 父母。
  4. 兄弟姊妹。
  5. 祖父母。
  6. 曾祖父母或三親等旁系血親。
  7. 一親等直系姻親。

為了摯愛的親人免受透析之苦,鼓起勇氣願意捐腎給對方,此舉充份顯現出人性的光輝,是值得傳頌的美事。

我們更希望在活體腎移植術後,除了受贈者重獲新生外,捐贈者也能持續保有健康的體況;若在術後多年,捐腎者自己的健康反而出了問題、甚至需要洗腎,這絕非大家所樂見之事!

因此,醫療團隊會站在保護捐贈者的角度,以極高規格去審慎評估其生理與心理狀態,是否適合捐出一顆腎臟給他人,而不至於對自身造成太大的負擔。


腎臟疾病


捐腎後會使捐贈者的腎功能下降約 25 %;因此必須要在術前先確認他的腎功能是否足夠好?通常會請有意捐贈者留 24 小時的尿液來測其肌酸酐清除率,若低於 80 ml/min,則不適合捐腎。

考量到在正常生理情況下,腎絲球過濾率本來就會隨著年紀增長而逐年下降(約每年下降 1 ml/min);65 歲中年人的肌酸酐清除率 90 ml/min、與 20 歲年輕人的肌酸酐清除率 90 ml/min,兩者數值雖相同,但對兩人的意義卻大不同!

對前者而言,這樣的腎功能指數是正常可接受的;但對後者來說,就表示其腎功能有受到損傷,需要做進一步的檢查與追蹤,自然也不適合捐腎了。

各年齡層的肌酸酐清除率平均值與標準差整理如下表:





有些醫院會依照捐贈者的年齡,去評估肌酸酐清除率是否足夠,至少要高於平均值減去兩個標準差的數值,才適合捐腎給他人。

此外,也會驗尿看是否有蛋白尿或血尿。

若尿中白蛋白的釋出量超過 30 mg/day(albuminuria)或尿蛋白排泄量超過 300 mg/day(proteinuria),表示腎臟組織有受損,血中蛋白質才會漏出至尿液中,這樣就不建議捐腎了。

尿液鏡檢若有看到尿潛血,要先排除掉是否為泌尿道發炎感染,並安排相關的影像或內視鏡檢查術以排除尿路結石、泌尿道腫瘤等疾病。

若依舊找不到尿潛血的原因,且仍有強烈意願想要捐腎的話,建議要先做腎臟切片確認是否有腎絲球病變再作打算。

針對尿路結石反覆發作者、或抽血驗尿發現是很容易長結石的體質(即有高尿鈣或高尿酸血症等代謝異常)者,考慮到在術後只剩單顆腎臟,一旦腎結石掉下來卡住輸尿管,就會造成唯一的那顆腎臟積水、無法正常排尿,引發急性腎損傷,甚至會對腎臟造成不可逆的傷害!通常會告訴他們是屬於較不適合捐贈的人選,宜再三思。

要再叮嚀的是,若親人是因患有具遺傳性的多囊腎病變導致末期腎病需長期透析者,有意願捐腎的親屬必須先接受腎臟超音波等影像學檢查,評估腎臟是否也有水泡病變,若單憑影像無法完全排除,建議要再做基因檢測;一旦確診同為多囊腎患者,就不能捐腎了。




三高疾病


糖尿病患者不適合捐腎,因為他們本身就是慢性腎臟病的高危險群,若僅剩單顆腎臟在做工,恐怕會加速糖尿病腎病變的進展。

之前懷孕時有妊娠糖尿病、肥胖、以及有糖尿病家族史者,本身得到糖尿病的機率較一般族群來得高,要安排口服葡萄糖耐受性測試或抽血驗糖化血色素,以確認是否有葡萄糖耐受不良或糖尿病。

在過去,高血壓患者是不能捐腎的,因為捐腎後血壓會變高,若沒有將血壓控制好,會增加捐贈者未來得到慢性腎臟病或末期腎病的風險。

但後來陸續有一些研究報告指出,若捐贈者的血壓控制得宜,捐腎後對自身帶來的健康威脅並不大。

因此,現在對於高血壓捐贈者的標準有放寬一些,若捐贈者僅服用一至兩種降血壓藥,就可將血壓控制在 140/90 mmHg 以下,且沒有出現高血壓造成的目標器官受損(如蛋白尿、左心室肥大、或視網膜病變),還是可以捐腎給親人的。

有新陳代謝症候群的患者,會增加未來得到心血管疾病或慢性腎臟病的機率。

肥胖患者在捐腎後,出現手術相關併發症的機率較高;長期來說,得到慢性腎臟病或末期腎病的風險也較高。因此,若 BMI 數值大於等於 35,就不適合捐腎。

面對有高血脂、肥胖等問題的捐贈者,會建議他先調整自己的飲食習慣,少吃、多運動,待減重瘦身後,血糖、血壓、血脂肪等數據都回歸正常時,再來做捐腎前的評估。





傳染性疾病


會檢驗捐贈者是否曾感染過下列細菌或病毒:

  • 梅毒
  • B 型肝炎(HBV)
  • C 型肝炎(HCV)
  • 人類免疫不全病毒(HIV)
  • 巨細胞病毒(CMV)
  • EB 病毒(EBV)

若捐贈者是 B 型肝炎帶原者,但受贈者體內並沒有 B 型肝炎抗體,會建議自費施打 B 型肝炎疫苗,待抗體效價升高,提供足夠的保護力後,還是可以接受這顆腎臟的。

那如果捐贈者有 C 型肝炎,還可以捐腎嗎?因為 C 肝病毒可能會引發腎絲球疾病、糖尿病等,威脅捐贈者自身的健康,同時也有將病毒隨著移植腎傳染給受贈者的疑慮,在過去,是不建議的。

但因為現在有新藥(direct-acting antiviral therapies, DAAs)可治療 C 型肝炎,對於「C 肝患者捐腎給沒有 C 肝的病人,若受贈者感染 C 肝,再來用藥治療」、「C 肝患者經抗病毒藥物治癒後可否捐腎」等尚具爭議性的議題,有待累積更多的研究結果,權衡對捐贈者與受贈者雙方的利弊得失後,才能提出新的建議。


癌症篩檢


若是在捐腎後才診斷出患有惡性腫瘤,許多化療藥物同時具有腎毒性,會對捐贈者的腎功能有不好的影響;再加上可能會有癌細胞是否隨著移植腎到受贈者體內的疑慮,會建議在捐腎前的評估中,要同時安排相關癌症篩檢,以儘早發現潛在的惡性腫瘤。

若捐贈者罹患癌症,就不適合捐腎了。


血型與組織相容性


會比對捐贈者與受贈者雙方的血型、人類白血球表面抗原(HLA)是否相容?將受贈者的血清與捐贈者的血球細胞相混在一起,觀察是否有交互反應(lymphocyte crossmatch test)?

在過去,若比對不相容,通常不建議捐贈,因為術後出現移植腎排斥的機率相當高。

但現在因醫療進步,臨床醫師多了很多武器,如雙重過濾血漿分離術(Double filtration plasmapheresis, DFPP)、對抗 B 淋巴球的單株抗體(anti-CD20 monoclonal antibody)等,可在術前先為受贈者進行減敏治療(desensitization protocols),將體內會排斥這顆新腎臟的抗體先行清除掉,接著隨即安排移植手術。

減敏治療的出現,讓這些原本和捐贈者不相容的「高敏感」受贈者,也有機會接受活體腎臟移植,目前看來,術後幾年的移植腎存活率都還不錯。但因為這類患者之後出現抗體排斥的機率仍然較高,目前尚未有足夠的研究資料可顯示長期的移植腎存活率表現如何。

即使有減敏治療,若還是擔心不相容對移植腎長期的預後影響,現在也可進行組間之器官互相配對、交換、及捐贈(living donor paired kidney exchange),提供有意捐贈但血型或組織不相容的親屬與患者們,各組之間交叉比對,找到最相容的組合,提高配對成功率。


術後可能影響


現在多是以腹腔鏡微創手術來進行活體腎臟摘除,傷口小,出血少,較不疼痛,復原速度快,約 3~5 天即可出院;和傳統術式相比,術後休養時間短,可較快重返工作崗位,恢復原本的生活作息。

那長期來說,捐腎對自身健康有什麼影響嗎?

根據內科醫學年鑑(Annals of Internal Medicine)在 2018 年 2 月所發表的研究論文,將術後追蹤捐贈者健康情況的 52 個相關研究做統合分析,結果發現,和一般族群相比,捐腎者的死亡率、罹患心血管疾病、高血壓、糖尿病的機率都沒有比較高。

但是捐贈者的腎絲球過濾率確實比較低、得到末期腎病的相對風險是一般族群的 8.83 倍、女性捐贈者之後懷孕併發子癲前症的相對風險是 2.12 倍。研究者也提及,雖然捐贈者未來得到末期腎病的相對風險較高,但發生率其實還是很低的(每 1000 人年的發生率不到一例)。

然而,看到捐腎後自身所承擔的未來洗腎風險升高為近九倍,這個數字真的很嚇人!

我們可再從新英格蘭醫學期刊在 2016 年發表的這篇論文,得到更具體的估算統計數字:




由於亞洲人的體質較接近白人,我們可藉此推算,若是在 20 歲時捐腎,之後終生得到末期腎病的發生率約是 0.3~0.6%;若是 40 歲時捐腎,未來得到末期腎病的發生率則約 0.3~0.5%。

為了方便記憶與說明,可再簡化為:20 歲時捐腎,未來洗腎的機率約 1/200、若是 40 歲時捐腎,之後洗腎的機率則是 1/400。

簡言之,捐贈者在若干年後出現腎功能變差、甚至需要洗腎的情形,相對於一般族群來說,會承受較高的風險,但發生率仍是低的。有意捐贈者可以在評估自身對風險的接受程度後再做決定。


每年回診長期追蹤


有鑒於未來還是有腎功能變差的可能,建議這些勇敢捐出腎臟給至親的捐贈者,在術後還是要很注重自己的健康情形,少鹽少油、規律運動、若原本有抽菸的習慣也建議要戒菸,並且每年回診做術後追蹤,測量血壓、腎功能、血糖、血脂肪等。

在移植術後,受贈者與捐贈者兩人都恢復正常生活、且持續維持身體健康,對移植團隊來說會是最大的鼓舞與工作動力。




延伸閱讀




參考資料


  1. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases, 7th edition, 2018: Chapter 60. Selection of Prospective Kidney Transplant Recipients and Donors.
  2. Evaluation of Kidney Donors: Core Curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018;71(5):737-747.
  3. Summary of Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantation. 2017;101:1783-1792.
  4. Association of Dialysis Duration with Outcomes After Transplantation in a Japanese Cohort. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(3):497-504.
  5. Prolonged Dialysis Duration is Associated with Graft Failure and Mortality After Kidney Transplantation: Results from the French Transplant Database. Nephrol Dial Transplant. 2018 Mar 22. doi: 10.1093/ndt/gfy039. [Epub ahead of print]
  6. The Living Kidney Donor Evaluation: Focus on Renal Issues. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(2):366-371.
  7. Mid- and Long-Term Health Risks in Living Kidney Donors: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2018;168(4):276-284.
  8. Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate. N Engl J Med. 2016;374:411-421.
  9. 財團法人器官捐贈移植登錄中心