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2018年2月14日 星期三

透析中進食到底好不好?適合我嗎?


作者:張維文醫師





李伯伯是我們洗腎室的腎友,他最近的時運不太好,先是在家裡跌倒,大腿骨骨折,接著又染上流感;幾番折騰下來,本來很健壯、講話聲如洪鐘的他,瘦了一大圈,人看起來很虛弱,抽血報告上的白蛋白數值也直直落,讓人很為他擔心。

「阿伯,要多吃點啊,不然營養不足,體力會不夠,對身體也不好啊!」我提醒道。

「大家都叫我多吃,我也想;但我就是沒胃口,吃不下去啊!」李伯伯氣若游絲地回答,和之前中氣十足的音量相比真的差很多。

「您這樣不行啦,還是要強迫自己吃下去;甚至也可以把食物或小點心拿來洗腎室,邊洗腎邊吃啊!」至少拿來洗腎室吃,醫護人員看得到他吃了什麼食物?吃進多少量?我打著這樣的算盤。

李伯伯還沒回應,隔壁床的家屬就先插話了:「不對啊,我媽媽之前也會在洗腎時吃點心,那時很常掉血壓,有一次還差點被食物噎到要急救,後來你們就叫我們不要在洗腎時吃東西了。那為什麼又建議阿伯可以帶東西來吃啊?」


營養不良的透析病人,預後較差


營養不良,正式的學術名稱是「蛋白質熱量耗損症候群」(Protein-energy wasting,PEW)。

造成腎友營養不良的成因很多,除了患者本身食慾差、吃得少以外,尿毒過高造成體內慢性發炎、代謝性酸中毒、副甲狀腺機能亢進等代謝異常、透析過程伴隨營養成分流失、甚至糖尿病、心血管疾病等共病症,上述因素都會加速身體的結構蛋白分解,導致蛋白質的損耗。

若患者或家屬提及最近病人都沒有食慾吃不下,體重直直落,乾體重一直在下調(近三個月內體重下降超過 5%、或近半年內體重下降超過 10%),此時就要警覺到他是否已出現營養不良?

此時要再看抽血數據,白蛋白是否有低於 4.0 g/dL?血色素一直降低?在沒有吃降血脂藥的情況下,總膽固醇低於 100 mg/dL?在最近透析處方沒變動的前提之下,血清肌酸酐莫名地大幅下降,暗示肌肉質量流失很多等;這些客觀數據可以協助我們及早診斷病人已處於蛋白質熱量耗損症候群(PEW)的狀態。

許多研究都指出,洗腎病人若有營養不良,抵抗力會變差而容易感染、同時可能出現心血管疾病、衰弱(frailty)、憂鬱等共病、較常生病住院、甚至死亡率也會較高。





所幸,不論是哪些原因造成的蛋白質熱量耗損、白蛋白低下,只要設法提高飲食中蛋白質的攝取量,是可以帶來改善的。


多數洗腎病人吃得「不夠營養」


根據 KDOQI 治療指引,接受規則血液透析的病人,每日的蛋白質攝取量要在 1.2 g/kg 以上,每日的熱量攝取則要超過 35 kcal/kg 才算足夠。

然而,能達到此要求的病人並不多。

有研究指出,不管是蛋白質或飲食總熱量的攝取,病人在洗腎那天吃的量,都比非洗腎日來得少;而且不論是在洗腎日或非洗腎日,一整天的熱量攝取總量都低於前述 KDOQI 的建議。

照理來說,已接受規則透析的病人,尿毒指數不再像尚未開始透析時那麼高,食慾也有獲得改善,那為什麼還會吃得不夠多、不夠營養呢?

可能的解釋原因是,病人平時接受到的許多衛教資訊,都是「哪些不能碰,因為高磷或高鉀之類的」,在諸多限制之下就變得什麼都不敢多吃了。

另一個可能原因是,一週七天中,有二至三天要接受三、四個小時的透析治療,若洗完之後覺得身體不舒服,回家後又要再臥床休息幾個小時,等到不適感改善,才有胃口與體力吃東西。這或許可用來解釋為什麼病人在洗腎日吃的食物總量較少?因為沒時間、沒體力可以吃啊!

為了改善這種情形,除了每天三餐都要吃以外,在每次正餐的飯後一小時,還可以再吃小點心做為補充,這樣一天約可多吃到 2~3 次的點心;如遇洗腎日,也可以考慮帶食物在洗腎過程中吃,以額外增加蛋白質與熱量的攝取。


透析中進食帶來的好處


除了增加正餐之間的點心補充以外,為什麼還建議邊洗腎邊吃東西呢?

每次的洗腎療程,約會造成 10 至 12 克的胺基酸與數克的胜肽等營養成分的流失。

相關研究也發現,洗腎過程中會減少全身蛋白質的合成、甚至增加其分解,骨骼肌中的蛋白質也有分解流失的現象。值得注意的是,這樣高分解代謝的狀態(catabolism)甚至持續到洗腎結束後至少兩小時。

透過洗腎中同時給予口服或靜脈注射的營養補充,可以有效預防透析所造成的身體結構蛋白分解。而且在相同蛋白質攝取量的前提之下,從嘴巴吃東西來補充營養的效益會比打營養針來得更持久。

邊洗腎邊吃東西的病人,即使是在透析結束後,他們體內依舊處於促進蛋白質合成的狀態(anabolism)。

這就是透析中進食的好處,可以逆轉透析療程帶來的高分解代謝狀態,而且效果較持久。





已有許多實證支持,透析中進食會帶來下列好的改變:
  • 增加身體脂肪或肌肉的質量。
  • 體力變好,活動力增強,對生活的滿意度也有所提高。
  • 體內的發炎指數如 IL-6、CRP 等,皆有顯著下降。
  • 改善營養不良的狀態(如:白蛋白數值上升、營養不良評估量表有進步等)。
  • 降低死亡率。

把食物帶來洗腎室吃的額外好處,是醫護團隊可看到病患選擇吃的食物類型與份量,會更了解其飲食習慣與偏好,若有較不適當如高磷含量、但蛋白質又偏低的食物,可以即時給予反饋提醒,並加強相關飲食衛教,病患與家屬的印象會更深刻、記憶更持久。

另外,洗腎過程中吃東西,也會使患者對於整個透析療程的體驗感更好,更願意來洗腎。


透析中進食的潛在風險


儘管好處多多,但在洗腎過程中吃東西,會增加腸胃道的血液供應量、並同時造成周邊血管張力下降,導致病患容易掉血壓,這也是大部分醫護人員最擔心在意的問題。

洗腎過程中的血壓起伏變化,會影響身體重要器官如心臟、腦部的血液灌流,若嚴重低血壓,甚至可能造成這些器官的缺血傷害。

另外,血壓下降,也會放大洗腎過程中的一些不舒服,如抽筋、頭痛、噁心等,強烈的不適感甚至會使病人要求提前收針,長久下來,可能導致透析劑量不足。

其他可能帶來的風險與不便,包括:
  • 腸胃不適、肚子痛。
  • 毒素清除率可能變差(仍有爭議,目前尚未有定論)。
  • 增加被食物嗆到、吸入性肺炎的風險。
  • 食物較不新鮮,有變質、微生物感染的疑慮。
  • 洗腎室的環境可能變得較髒亂而不易維持整潔。

上述這些風險如血壓下降、腸胃不適、甚至引發吸入性肺炎等,僅散見在零星的數篇論文中,但目前沒有證據強度等級更高的研究資料,可以告訴我們這些事件的發生率有多少?使得一線醫護人員對於「是否建議腎友在透析中進食?」這個問題,感到左右為難。





並非所有腎友都適合透析中進食


站在「個人化醫療」的角度, 每位患者的體質都不一樣,應根據各人情況,由醫護團隊與病人、家屬充分討論,權衡利弊得失之後,再來決定是否要利用洗腎時間額外進食,以加強營養補充。

符合下列至少一種情況的腎友,就較不適合在透析中進食:
  • 透析過程中血壓容易下降者。
  • 有咳嗽或容易嗆到者,會增加被食物嗆到以致窒息、或吸入性肺炎的風險。
  • 原本在洗腎時就較常出現胃痛、消化不良、噁心、嘔吐等腸胃不適者。
  • 正在腹瀉的病人;進食後可能會讓腸胃蠕動加快,症狀加劇,而需頻繁中斷洗腎去上廁所。
  • 可能有自主神經病變者(如血糖控制不佳的糖尿病患者);這類患者在進食後,掉血壓、腸胃不適等症狀都會更顯著。

簡單來說,只要是洗腎過程中的血壓、心跳都保持穩定,也沒有出現上述情況者,都是可以考慮在透析中進食的合適人選。


透析中進食的注意事項


來洗腎室時,除了秤自己的體重外,還要記得秤食物的重量,並加到當次透析治療的預計脫水量內,這樣療程結束後才能洗到原本設定的乾體重。

洗腎中吃東西時,應該要坐著吃,或至少半坐臥,才不容易被食物嗆到。

進食時,也要記得搭配鈣片等磷結合劑一起服用。(但若最近抽血的血磷數值是偏低的,可以和洗腎室醫師討論後,再決定是否需要隨餐服用磷結合劑。)

份量較大、較甜(碳水化合物含量高)、或溫度較高較燙的熱食,將這些食物吃下肚後,容易導致透析中低血壓,宜儘量避免。

在食物的選擇上,可以參考下列原則:
  • 選擇低磷但高蛋白(磷蛋白質比低於 15)的食物。
  • 不要太鹹,吃完不會覺得口渴的食物。
  • 單手即可拿著吃,不會增加嗆到風險的食物。
  • 帶來即可吃,不用再加溫或解凍。
  • 沒有強烈味道、不會造成環境髒亂。(維持良好透析環境,人人有責)

要特別提醒的是,許多腎友會覺得可以放心選擇平時不能吃的高磷或高鉀違禁品,帶來洗腎室邊洗邊吃,反正食物中的磷和鉀也會順便被洗掉。真的是這樣嗎?

實際情況是,腸胃道消化食物需要時間,四個小時洗腎結束後,一開始洗腎吃進去的食物,也許都還在胃裡消化分解,食物中的養分都尚未進到小腸被吸收,又如何來得及在當次就一起被洗掉呢?因此,還是要把握平時挑選食物的大原則,選擇低磷、低鉀、少鹽的食物。


一張大圖重點溫習






雖然不是所有腎友都適合透析中進食,但針對較不會掉血壓的病人,經醫病雙方詳細討論後,可考慮在洗腎過程額外增加營養的補充,讓自己的體力更好。


延伸閱讀




參考資料


  1. Eating During Hemodialysis Treatment: A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr. 2018;28(1):4-12.
  2. Handbook of Nutrition and the Kidney, 7th edition, 2018: Chapter 12. Nutritional Requirements in Hemodialysis Patients.
  3. Prevention and Treatment of Protein Energy Wasting in Chronic Kidney Disease Patients: A Consensus Statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int. 2013;84:1096-1107.
  4. Effects of Dietary Intake, Appetite, and Eating Habits on Dialysis and Non-dialysis Treatment Days in Hemodialysis Patients: Cross-Sectional Results From the HEMO Study. J Ren Nutr. 2003;13(3):191-198.
  5. Intradialytic Oral Nutrition Improves Protein Homeostasis in Chronic Hemodialysis Patients with Deranged Nutritional Status. J Am Soc Nephrol. 2006;17:3149-3157.