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2018年1月8日 星期一

急診基礎超音波實作課程課後心得


作者:張維文醫師(Wei-Wen Chang, MD)




緣起


一個腎臟科醫師跑去參加急診醫學會主辦的超音波工作坊,乍聽之下,感覺有點跳 tone。

起心動念是因為常有許多下肢水腫的病人來求診,而腿部深層靜脈栓塞有時是必須要排除的鑑別診斷之一;因為想要學習如何用超音波來診斷,就去報名參加醫用超音波學會開的「急重症加護超音波講習課程」。

上了那堂課後,真的是大開眼界,原來除了可以用超音波評估腹部臟器、周邊血管外,還能應用在胸腔、氣道、腹部血管等,將超音波稱為醫師的「第二聽診器」,完全不為過啊!

但是在上完那堂 lecture 的課之後,除了有一次在值加護病房班時,利用加護病房內的超音波機器幫病人檢查下肢動靜脈,之後就沒再應用過;許多當時上課聽講的記憶內容,也就封存在大腦的記憶深處,並逐漸被遺忘。

事隔兩年多,有一天滑臉書,有朋友分享去參加急診超音波工作坊的心得,我才知道原來還有這樣的課程,進一步搜尋急診醫學會的官網查看課表,內容相當吸引我,可惜當時的開課場次,時間地點無法配合,於是便只好作罷!

某天心血來潮,再去巡一下急診醫學會官網,竟然在就近醫院就有舉辦,而且只剩下四個名額,搞得我很緊張,彷彿是在搶天王天后演唱會門票似的,顫抖著雙手趕快填完報名資料,看到螢幕跳出報名成功的訊息,這才放下心中大石,期待上課日的來到。


超音波在急重症的應用


其實本來希望自己能利用課前一個多月,先讀一些胸部或腹部超音波的相關書籍,或翻翻從前的上課講義,不過最後結果,嗯,你知道的~

到了上課那一天,講師簡明扼要的介紹超音波在急重症照護上的應用後,學員們便依組別,各自到不同的站去開始主題式學習與實作。

心臟


分別從 subxiphoid, parasternal long axis, parasternal short axis, apical 4 chamber 這四個角度來評估心臟的腔室大小、看心臟收縮的程度是否正常,同時也可看心包膜腔是否有積水、二尖瓣的乳頭肌是否斷裂、主動脈是否有異常膨大、並利用下腔靜脈的鼓脹程度以評估體液狀態等。

胸部


除了可評估胸部疾病,如肺水腫、氣胸、肋膜腔積水、甚至是肺炎外,也可直接把超音波探頭放在病人的胸骨或肋骨上,看是否有骨折。(我覺得這很實用,之前看內科夜診時,就常碰到病人在胸部鈍挫傷之後,一直有個痛點,遲遲未改善,因為擔心是否有骨折而來就診)

讓我印象深刻的是,授課講師為了讓我們更好理解,用吸水海綿模擬有肺水腫的肺臟,實際將超音波探頭擺在吸了大量水的海綿上,真的就有在螢幕上看到多道 B lines!

海綿的確是可以用來模擬肺臟的好教具,這招可以學起來。

腹部


這站的學習目標是要會看肝臟、腎臟、脾臟、胰臟等器官。

除了最熟悉的腎臟以外,在看過講師示範以及之後同組學員們多次實作後,輪到我自己操作時,竟然也可以自己掃描並辨識出 portal vein、splenic vein 以及與其伴行的 pancreas tail等,讓之前一直覺得腹超很難的我,心中十分的感動,有不虛此行的滿滿成就感!

而 portal vein 也可做為定位出 common bile duct 的 landmark 構造;學會這個,下次病人右上腹痛、發燒又有黃疸時,就可以自己先用超音波掃瞄評估是否有總膽管變粗的情形,暗示遠端可能有阻塞,感覺相當實用啊!

關於肝、膽、胰在腹部超音波下的正常影像表現,可以參考許哲彰醫師的這篇好文章,描述得相當清晰易懂,適合門外漢如我自學!

腹主動脈瘤與深層靜脈栓塞


將 curved linear probe 橫擺,從橫隔膜下方一直往下掃描至肚臍處,評估腹主動脈,是否有異常膨大?以診斷是否有腹主動脈瘤;另外也可將探頭轉成直的,掃描腹主動脈的縱切面,看是否有在血管內飄的 intimal flap,即可診斷為主動脈剝離。

同時講師也和我們分享他們診斷出 aortic dissection 的經驗,原來除了像教科書上說的從前胸痛到後背的撕裂痛這種典型表現外,也有病人會以腰痛或下肢痛來表現,魔鬼果然都藏在細節裡,看來下次再有病人因腰痛來門診求診時,我也要將這個鑑別診斷放在心中不要忽略了!

另外,利用 linear probe 掃描大腿的 femoral vein 與膝蓋後側的 popliteal vein,若靜脈無法被壓扁,就要考慮深層靜脈栓塞(在門診因下肢水腫來求診的病人中,偶爾也會碰到),這也相當簡單易學。(可參考陳國智醫師的教學文:深部靜脈栓塞超音波掃描教學

FAST(focused assessment with sonography for trauma)


這一站的應用情境是,若遇到外傷病人被送來急診時,可以用超音波掃描他們的胸腔與腹腔,從 right lateral, left lateral, suxiphoid 與 pelvic scan 這四個角度來評估是否有不正常的 fluid accumulation,以排除血胸、心包膜腔積血或腹內臟器破裂等可能。


什麼是 POCUS?


平時在病房照顧住院病人時,若要為病人安排超音波檢查,就要先開單安排檢查時間,並在指定的時間將病人送到超音波檢查室給負責該時段的醫師掃描。優點是由該專科醫師掃描會較準確,缺點則是有時開單完要隔好幾天才能做到這項檢查。

也許會有人提問,那為什麼不直接推超音波機器至病人床邊掃描呢?主要是因為超音波機器體積龐大笨重,若要推著機器穿梭在各病房「到府服務」,太花時間,同樣的時間內能完成檢查的病人數會少很多,這樣對多數的病人來說,做超音波檢查的等待時間反而拉長了。

所謂的 POCUS(全名是 Point-of-Care Ultrasonography),指的是利用輕巧易攜的 portable echo,來到病患床邊或身邊直接掃描,以求在最短的時間內發現可能病灶,這也相當符合急重症醫師在第一線的照護需求。

隨著科技不斷進步,超音波機器和桌上型電腦一樣,從最傳統的 CRT 螢幕,進化到液晶螢幕,體型輕巧了不少,甚至也有廠商推出平板型、掌上型的超音波設備等。

在 2017 年年底,有一家美國公司推出 Butterfly iQ,標榜「one probe, fits all」一支探頭可以掃全身的器官,透過 Lightning 接頭接到 iOS 裝置上,再搭配專屬的 App 即可在 iPhone 或 iPad 上看到影像!

若這類手持超音波機器的單價持續下修至醫師個人也負擔得起的價位,也許在我的執業生涯內,有機會看到人手一支超音波,屆時醫師脖子上掛著的就不再是聽診器、而是超音波探頭了!


我的感想


在我還是總醫師、初學習腎臟超音波時,學長姊手把手地教我們,探頭要怎麼擺,要如何從各個角度去掃描腎臟,以求盡可能發現病灶而不遺漏。

相較於內科完整縝密的思考模式,身處急重症照護第一線的急診醫師,分分鐘都在和時間賽跑,此時超音波檢查的角色定位在快速發現或排除可能致命的疾病,不求精確診斷,只求不 miss 掉會致死的疾病;若影像看起來有懷疑的話,就再排進一步的檢查如電腦斷層來確認。

上完課後,我覺得 POCUS 的概念不只適用於急診,在加護病房甚至是一般病房照護住院病人時,若能熟悉這些超音波技巧,並應用在病人身上,相信必能大大提升臨床照護的品質。

在我的專科領域方面,也可以應用 chest ultrasound 與 IVC ultrasound 來評估透析病人的體液狀態,做為設定乾體重的參考依據之一,我覺得非常實用。

個人非常推薦現在還是內科住院醫師的學弟妹們去報名參加這門課程,上完課後,也許就能在值班的夜晚提前拆解一些未爆彈,獲得滿滿成就感。(當然前提是值班區域不要太廣、負責病人數不要太多啦!)

當然有好的檢查功力也要有機器才能大展身手,尤其超音波的檢查技術也是要多練習才能愈來愈上手熟悉的。以目前一台超音波機器動輒百萬以上的高貴身價,尚無法遍及至每個病房與診間,真的得自己額外利用冷門時間去借機器來學習,以加速自己從不熟到純熟的超音波學習之路

最後,前述的 Butterfly iQ 真的非常讓人期待,希望有獨具慧眼的經銷商趕快把它引進台灣,讓我們在臨床照護上能更添利器,同時也是病患的福氣。


延伸閱讀


看完文章之後,若您對急診超音波自學也有興趣,可以參考下面連結,資料相當豐富,十分感謝這些急診醫師們的無私分享。