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2017年11月15日 星期三

這樣吃,最營養!血磷達標好健康!


作者:張維文醫師(Wei-Wen Chang, MD)





每個月的抽血報告出來時,除了告知腎友他們的檢驗結果外,針對數據異常的地方,我總是扮演「食物偵探」的角色,希望能協助病人從日常飲食中找出讓他們的血鉀或血磷偏高的元兇。

劉先生是一名規則接受血液透析的中年上班族,平時工作繁忙,三餐幾乎都吃外食,常常會忘記帶鈣片出門,在外吃飯時自然也就沒有搭配鈣片一起服用。每次看月抽血報告時,劉先生的血磷值總是在 6 mg/dL 以上、有時甚至還會出現 7 或 8 字頭。

這天,查房看報告時,劉先生的血磷數值一如往常的出現紅字。

還沒等我開口唸他是不是又忘了吃鈣片,他便迫不及待地問我:「我已經有照醫師之前的建議,把鈣片分裝成好多小包以便隨身攜帶,這個月我每餐都有記得配鈣片吃,怎麼磷還是那麼高?」努力付出卻沒有得到預期收穫,劉先生很沮喪。


為什麼會高血磷?


我們可從一天的飲食中攝取到 800~1500 毫克的磷,取平均數約 1200 毫克來說好了,主要透過小腸吸收至血液中供身體所需,如產生能量、骨質新生、協助細胞內訊號傳遞、提供細胞膜、DNA 或 RNA 的合成原料等,最後有 800 毫克的磷由腎臟負責移除至尿液中,剩下的 400 毫克則由糞便排出。

幾乎所有的食物都含有磷,尤其是那些富含蛋白質的豆、魚、肉、蛋等食物,都是高磷的食物攝取來源。若腎功能正常,儘管從日常飲食中吃進大量的磷離子,透過腎臟的調控,最後還是可以從尿液排出,以將血磷維持在正常範圍內。

當腎絲球過濾率低於 25~40 ml/min,通常是慢性腎臟病第四期或第五期時,腎臟無法繼續維持磷的清除與平衡,尿液的排磷量低於飲食中攝入的磷離子量,吃進來多、排出去少,導致過多的磷離子累積在體內,抽血檢驗時就可能發現有高血磷的情況。


高血磷的臨床表現


在慢性腎臟病第四期、第五期但尚未進入透析階段時,高濃度的血磷會和血中的鈣結合,使得血鈣偏低,容易出現抽筋、嚴重者甚至會有心律不整的情形。

高血磷也會刺激副甲狀腺大量分泌副甲狀腺素,造成次發性副甲狀腺機能亢進(secondary hyperparthyroidism),長時間的持續刺激,甚至會讓副甲狀腺長出小腺瘤(parathyroid adenoma)。

副甲狀腺素會刺激骨頭進行噬骨反應(bone resorption),而從骨頭釋出大量的鈣、磷至血液中,使得血鈣、血磷的濃度上升。高血鈣、高血磷、或副甲狀腺素亢進,都有可能會使病人出現搔癢難耐的症狀。

過高的副甲狀腺素,會進一步干擾血鈣、血磷、活性維生素 D(calcitriol)等的平衡,造成骨頭代謝異常,稱為腎骨病變(renal osteodystrophy)。臨床上可能會出現骨頭或關節疼痛、關節僵硬等症狀,也因為新生成骨頭的品質不佳,很容易骨折,可能只是輕輕的跌倒坐在地上,然後大腿骨就斷掉了。

大量研究發現,高血磷本身會加快慢性腎臟病惡化的速度,也會對心血管造成許多危害,如心血管鈣化、內皮功能失調、動脈粥狀硬化、左心室肥大等,進而增加腦中風、急性心肌梗塞的風險。

2011 年 JAMA 有一篇針對三十多萬名慢性腎臟病病人做統合分析的文章指出,病人的血磷濃度每上升 1 mg/dL,死亡風險就增加 18%。另外一個研究也發現,即使血磷都在正常範圍內,相對於血磷偏低者,血磷偏高的慢性腎臟病患者發生心血管疾病、或因心血管疾病而死亡的風險都較高。

也有研究提出,即便是腎臟功能正常的健康人(GFR > 70 ml/min),在追蹤十五年後發現,血磷較高者,罹患心血管疾病的風險也較高。





血磷濃度多少才適宜?


正常的血磷濃度範圍在 2.7~4.6 mg/dL。

KDOQI 2004 年的建議:

  • 慢性腎臟病第三期與第四期的病人:2.7~4.6 mg/dL
  • 慢性腎臟病第五期與接受透析的病人:3.5~5.5 mg/dL

KDIGO 在 2017 年提出的最新版治療指引中,則是建議慢性腎臟病第三期、第四期、第五期、以及規則接受透析的病人,透過飲食控制、隨餐服用磷結合劑,要將血磷濃度控制在接近正常範圍內(toward the normal range,即 2.7~4.6 mg/dL)。


磷的建議攝取量


正常飲食下,男性的每日磷攝取量約為 1800 毫克,女性則約每日 1000 毫克。

美國對五十歲以上健康成人的每日營養素攝取建議則是,每日宜攝取 700 毫克的磷。

根據衛生福利部國民健康署在 2011 年提出的國人膳食營養素參考攝取量,13 至 18 歲的青少年每日建議攝取量為 1000 毫克,大於 18 歲的成年人則建議 800 毫克的磷攝取量。

那對於慢性腎衰竭病人的建議又是如何呢?

KDOQI 在 2000 年提出的慢性腎臟病病人治療準則中,建議慢性腎臟病第三期至第五期的病人之每日磷攝取量要控制在 800~1000 毫克。

但此建議攝取量在近年來有下修的趨勢。

新英格蘭醫學期刊在 2017 年底刊出的一篇文獻回顧提到:所有慢性腎臟病患者與接受長期透析治療的腎友,每日磷攝取量要低於 800 毫克。

最新版的腎臟科教科書(NKF's Primer on Kidney Diseases, 2018)也建議:不論是第一期至第五期的慢性腎臟病病人、血液透析或腹膜透析病人、甚至是換腎成功者,每日的磷攝取量宜控制在 600~800 毫克。

從上述數據可發現,我們平時都吃進過多的磷而不自知;不論是否有慢性腎臟病,都建議要好好控制每日的磷攝取量,以避免高血磷對健康造成的危害。


常見的高磷食物


所有的食物均含有磷酸鹽,只是量多量少的差別而已。下列食物的含磷量特別高,攝取時要特別留意。

  • 全穀類,如全麥麵包、糙米、穀片、麥片。
  • 堅果種子類,如核桃、腰果、瓜子。
  • 乳製品,包括乳酪、奶粉等。
  • 動物內臟,如豬肝。
  • 加工肉品,如豬肉鬆、火腿片、豬肉乾。
  • 豆類,如綠豆、紅豆、黃豆。

在此將常見食物的含磷量整理如下,供大家參考。








如何吃得營養又避免高磷?


從上面的表格可以發現,蛋魚肉豆這些富含蛋白質的營養食物,磷的含量通常都很高。

在慢性腎臟病但尚未進入透析階段時,我們會要求病人採取低蛋白飲食,以減少腎臟的負擔;減低蛋白質攝取量的同時,也減低磷攝取量,是一舉兩得的飲食策略。

但若患者的腎功能惡化至必須接受規則透析治療後,因營養是決定透析病人的生活品質、存活率等臨床預後的重要因子,這時反而會建議腎友要多吃富含蛋白質的食物,以加強營養補充;若為了控制高血磷而不吃這些富含蛋白質的食物,最後導致營養不良,這樣也不好。

在進食時,該如何能兼顧低磷與高蛋白質攝取呢?

在此介紹給大家一個方法,可藉由計算出食物的「磷 / 蛋白質比」,比值愈低(至少小於 15,若能低於 12 更好)者,表示每克蛋白質的磷含量愈低,也就是適合透析病人多多攝取的優質飲食來源。

另外,查詢食物成份可發現,每 100 克優酪乳、鮮乳、或優格等乳製品的磷含量都小於 100 毫克,並不算太高,所以表示腎友可以放心地多喝鮮奶囉?

非也!若進一步去計算這些食物的磷蛋白質比,都遠超過 15、甚至接近 30;另外,乳製品內含的磷直接與酪蛋白結合,很難再被磷結合劑所結合,就算有記得隨餐服用磷結合劑也沒效果,故有控磷需求的腎衰竭病人宜避免食用鮮奶等乳製品。

常見高蛋白食物的磷蛋白質比(mg 磷 / g 蛋白質)整理如下,方便大家查閱。





磷的型態、來源、與吸收率


天然食物中所含的磷雖然都是有機磷,但隨食物來源不同,這些吃進來的有機磷被人體腸胃道所吸收的比例也有異。

  • 動物性食物的有機磷,可在腸道中直接被分解吸收,吸收率約 40~60%。
  • 植物性食物的有機磷,以植酸鹽(phytate)或植酸(phytic acid)的形式存在,由於人體腸道內缺乏可消化植酸鹽的酵素,不易被分解,因此吸收率僅 10~30%。

有個相關的臨床研究,要求一群慢性腎臟病(腎絲球過濾率 20~45 ml/min)的病人,每天的磷攝取量都必須控制在 800 毫克內,結果發現,相較於以肉類為主要蛋白質來源者,素食者的血磷濃度約較低 10%。多吃豆製品以取代動物性肉類,確實有助腎友的血磷控制。

然而,許多加工食品中所含的合法添加物,通常是以磷酸再加上鹽類的形式存在,目前在台灣,總共有 25 種合法的磷酸鹽添加物,如磷酸氫鈣、偏磷酸鈉、焦磷酸鉀等,這些皆屬於無機鹽,人體吸收率高達 100%,是天然食物的兩三倍之高,不可不慎。

合理的飲食策略是,盡量選擇天然食物、少吃加工食品,建議可多食用豆腐等黃豆製品,兼顧高生物價值(富含各種必需胺基酸)與較低的磷吸收率,磷蛋白質比也低於 15,是很棒的蛋白質來源。

若真的很喜歡吃肉,但又擔心攝取動物性來源的食物,會吸收太多的磷到體內,可以利用水煮的方式來料理肉類。

已有臨床研究證實,將肉類食材水煮 30 分鐘,可將磷降低 20~55%,所降低的磷含量幾乎都轉移到湯汁中;透過此法,可將牛肉從每克蛋白質的含磷量 9.8 毫克降至 4.3 毫克、雞胸肉則可從 12.3 降到 9.5。記得盡量不要喝肉湯,以免把這些從食材溶出的磷又吃進肚內。


意想不到的無機磷來源


加工食品常會添加無機磷酸鹽,用途列舉如下:

  • 保色劑:可用來調整食物的酸鹼度以保鮮保色,維持食品的鮮味與賣相、避免食物腐敗,以增加保存期限。
  • 保水劑:可讓肉品多汁軟嫩,增加食用時的口感。
  • 黏著劑:可讓加工肉品的肉塊膠黏成型而不會散開,如貢丸、獅子頭、熱狗、漢堡肉等重組肉。
  • 膨脹劑:即俗稱的發粉或膨鬆劑,可讓麵團變得更柔軟,做出來的麵包會更鬆軟好吃;常見於許多烘培食品和配方粉劑中。
  • 酸化調節劑:加在碳酸飲料如可樂、沙士、汽水中,可增添澀味、扎嘴的口感。
  • 加強鈣質的食品、綜合維他命與補鈣加強錠:均含有礦物質補充物,主要是鈣或鎂,而與其搭配的陰離子多是磷酸鹽,如磷酸鈣鹽或磷酸鎂鹽。

舉例來說,每 100 克的可樂之磷含量為 15.8 毫克,乍看之下屬於低磷食物,但由於它的成份是無機磷,人體吸收率高達百分之百,故不建議飲用碳酸飲料或食用上述加工食品,以避免攝取過多的磷,增加身體負擔,透析患者尤其要注意。

逛超市買食材或零食時,除了看保存期限外,也要養成閱讀食品成分標示的習慣;若在一連串化學物質中看到有「磷」這個關鍵字,就可知其中含有對身體不好的無機磷,多吃無益。

依據衛生福利部食品藥物管理署的規定,做為品質改良劑或結著劑的無機磷酸鹽,是合法的食品添加物,可用於肉製品或魚肉煉製品等加工食品中,每公斤加工肉品的磷酸鹽含量上限為 3 公克。

但磷酸鹽並未核准使用於新鮮食材。過去曾傳出多起食安事件,有不肖業者將牛肉、羊肉填充含磷酸鹽的保水劑,以增加肉品重量再行販售;也有黑心商人將蝦仁或生蚵浸泡在磷酸鹽保水劑中,讓食材變得膨脹飽滿,增加賣相之餘,也讓重量變重,論斤計價賣出時可獲得更高的利潤。

這些都是違法使用磷酸鹽的案例,同時顯示出許多食品都可能潛藏「看不到」的磷,讓腎友想把血磷控制好更添難度。

身為消費者,只能消極抵抗,盡量避免吃加工食品、或過度廉價便宜的食物,以減少無機磷的攝入量。也希望政府能完善相關法規,強制要求業者必須在食品中明確標示出天然的有機磷與人工添加的無機磷酸鹽含量,讓需要嚴格控磷的慢性腎臟病患者能更清楚辨識出哪些是不適合多吃的高磷食物。


手把手教你查詢食物含磷量


目前來說,我們雖無法完全得知所有食品中的無機磷含量,所幸大部分的食物含磷量還是可以從衛福部食藥署所整理公佈的台灣食品營養成分資料庫中查到。

為了方便手機查詢閱讀,鄭又齊醫師和友人一起開發了「營養成分」App(目前僅支援 iPhone 和 iPad,無 Android 版本),數據皆來自上述衛福部食藥署的最新版台灣食品營養成分資料庫,操作介面簡單好上手,非常值得推薦。

接著,我們就以肉燥為例,帶大家一步步在「營養成分」App 中搜尋,評估肉燥是不是一個適合腎友吃的食物呢?(若您使用的是 Android 手機,一樣可以用手機瀏覽器或桌機筆電上網,連至台灣食品營養成分資料庫查詢)











透過上述的搜尋步驟可發現,肉燥的磷蛋白質比小於 12,磷的含量不高,蛋白質的營養價值卻很高,看來對洗腎患者來說,肉燥飯是個可以常吃的好選擇囉?

但是,我們除了看磷的含量以外,也要注意該食物的鈉、鉀、鈣含量。

從步驟 3 可知,每 100 克肉燥的鉀含量達 294 毫克,屬於高鉀食物;鈉含量甚至高達 941 毫克,幾乎是全天鈉攝取量上限 2000 毫克的一半之多。因此,對腎友來說,肉燥飯偶爾淺嚐即止,萬萬不可每餐都來上一碗。


一張大圖重點溫習






有機磷普遍存在於許多富含蛋白質的天然食物中,加工食品中的無機磷更是令人防不勝防;希望這篇文章能幫助您在成功控磷之餘,兼顧營養健康,吃得巧、也吃得好。


延伸閱讀




參考資料


  1. Henrich's Principles and Practice of Dialysis, 5th edition, 2017: Chapter 24. Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder in Patients with End-Stage Kidney Disease. 
  2. Handbook of Dialysis, 5th edition, 2015: Chapter 36. Bone Disease.
  3. 慢性腎病照護手冊(力大出版), 2012.
  4. 2015 台灣慢性腎臟病臨床診療指引:第六章 成人慢性腎臟病之營養照護
  5. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)
  6. Balancing Nutrition and Serum Phosphorus in Maintenance Dialysis. Am J Kidney Dis. 2014;64:143-150.
  7. National Kidney Foundation's Primer on Kidney Diseases, 7th edition, 2018: Chapter 53. Nutrition and Kidney Disease.
  8. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2017;377:1765-1776.
  9. 台灣食品營養成分資料庫(衛生福利部食品藥物管理署), 2016.