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2017年11月17日 星期五

診斷出高血壓之後,就一定要終身服藥嗎?


作者:張維文醫師(Wei-Wen Chang, MD)




門診常有病人拿著體健報告單前來,上面的血壓一欄顯示紅色數字,代表過高,接著滿臉憂慮、沮喪地問:「醫生,這是不是代表我有高血壓?高血壓會好嗎?還是只能一輩子靠吃藥來控制了?」


如何診斷出高血壓?


高血壓的診斷並不困難,根據 2003 年美國所發表的 JNC 7 高血壓指引,收縮壓超過 140 mmHg 或舒張壓超過 90 mmHg,即可診斷為高血壓;台灣在 2015 年發表的高血壓治療指引中,對高血壓的定義與分類同 JNC 7。

而美國心臟學會也在近日公布最新版的治療指引,其中值得注意的是,當收縮壓超過 130 或舒張壓超過 80 mmHg 時,就代表有高血壓。




但這其中還有許多小眉角要注意,例如首次測量血壓時,左右手都要各自測量一次,兩手測得的血壓值相差在 5~10 mmHg 以內是可接受的,取較高數值的那側做為量到的血壓值。之後每次量血壓時,也建議要測量兩次,每次的間隔時間要超過 2 分鐘,取較高的數值。

有些人可能有「白袍高血壓症候群」,一到醫院就緊張,此時測到的血壓也會比平時來得高;因此可請病人自行在家每天測量血壓並記錄下來,至少一天量一次,可以早晚各量一次更好。

若居家自行測量發現收縮壓超過 135 mmHg 或舒張壓超過 85 mmHg,則可診斷為高血壓。(美國心臟學會在 2017 年推出的高血壓治療指引則是將高血壓的定義標準往前拉,當在家測得的收縮壓超過 130 或舒張壓超過 80 mmHg 時,即可確診。)


飲食控制有助血壓改善


超過 90% 的高血壓患者都是原發性高血壓,隨著年齡增長,血壓值也逐漸升高;但不當的生活作息與飲食習慣,也會惡化高血壓,包括過重、飲食習慣偏鹹,以致攝取過多鹽份、飲酒過量、運動不足、蔬果攝取不足等。

所幸,透過生活型態的調整,可有效降低收縮壓,有一個方便記憶的口訣「S-ABCDE」:Salt 減鹽,Alcohol 少喝酒,Body weight reduction 減重,Cigarette 戒菸,Diet 飲食(多吃蔬果,減少飽和脂肪酸的攝取),Exercise 多運動;根據實證醫學的相關研究文獻指出,這些健康的生活習慣,確實能有效降低收縮壓數值(詳情請參照下表)。





因此在初診斷高血壓時,可先給病人三個月的時間,藉著調整飲食與生活型態,看是否能改善,若血壓依舊高於標準值,再開始藥物治療。


診斷出「可治癒」的高血壓


另外有 5%~10% 的患者罹患的是次發性高血壓,即升高的血壓值是源自於其他內科疾病,若將這個疾病治療好,血壓值也會自己降下來恢復正常了。次發性高血壓雖少見,但一旦獲得正確診斷與治療,高血壓是可以完全治癒的,不僅病患開心,醫師也能獲得極大的成就感。

哪些情況下要考慮呢?

  • 若病人診斷出高血壓時的年紀較長(超過 50 歲)或太年輕(小於 30 歲)了
  • 血壓太高(超過 180/110 mmHg )
  • 即便使用三種以上的降血壓藥依舊無法將血壓控制在 140/90 mmHg 以下
  • 原本控制良好的血壓忽然變得難以控制
  • 初診斷高血壓時即伴隨有目標器官的受損(如視網膜出血、左心室肥大、腎功能不全等)

常見次發性高血壓的原因可簡單分成三大類:

  • 腎臟:慢性腎衰竭、腎動脈狹窄
  • 內分泌:原發性高醛固酮症(目前最常見的次發性高血壓成因)、嗜鉻細胞瘤、庫欣氏症候群、甲狀腺機能亢進或低下、副甲狀腺機能亢進、高血鈣
  • 其他:主動脈狹窄、阻塞性睡眠呼吸中止症、紅血球增多症、藥物(如避孕藥、非類固醇消炎止痛藥、類固醇、交感神經興奮劑、紅血球生成素、大麻、咖啡因、麻黃素等)


反正我沒有任何不舒服,可以不吃藥嗎?


或許會有人感到疑問:「雖然我有高血壓,但我都沒症狀,可以不理它、不去治療嗎?」之所以要使用藥物將血壓降至 140/90 mmHg 以下(有些族群,如糖尿病或慢性腎臟病患者,甚至建議降到 130/80 mmHg 以下;針對 80 歲以上的老年病患,則建議降至 150/90 mmHg 以下即可),是為了避免高血壓對身體各器官造成的傷害(target organ damage),包括:

  • 心臟:左心室肥大、心絞痛、心肌梗塞、心臟衰竭
  • 腦部:暫時性缺血性中風、腦中風、腦血管動脈瘤破裂
  • 腎臟:蛋白尿、腎衰竭
  • 視網膜:視網膜水腫或出血
  • 血管:主動脈剝離、主動脈瘤、周邊血管病變


醫生該做哪些檢查?


在初診斷高血壓時,應對患者進行詳細的問診,詢問平時的飲食習慣是否過鹹?有喝酒、抽煙嗎?有運動習慣嗎?是否有相關的心血管疾病病史?白天工作時容易打瞌睡?平時有在使用哪些藥物可能會造成血壓偏高的?

接下來的理學檢查,則是要注意是否有庫欣氏症候群的典型樣貌,如月亮臉、水牛肩、軀幹肥胖、肚皮或大腿上有紫色條紋?觸診甲狀腺以評估是否有腫大?用聽診器聽頸動脈、腹主動脈、股動脈是否有雜音?觸診腹部是否有摸到具搏動性的腹主動脈瘤、下肢是否有水腫、脈搏減弱等情形。

檢查方面,則可安排抽血檢驗血中肌酸酐、血糖、血脂肪,驗尿看是否有蛋白尿;亦可安排心電圖、胸部 X 光等影像學檢查,評估是否有相關的心血管疾病危險因子,以及身體各目標器官是否已出現高血壓帶來的傷害。

針對懷疑可能有次發性高血壓的病人,還要再加驗血中鉀離子、鈣離子、甲狀腺素、甲狀腺刺激素、副甲狀腺素、全血球計數、血漿腎素活性、醛固酮濃度、腎上腺皮質素濃度等,並安排腎臟超音波檢查以排除是否有腎上腺腫瘤或腎動脈狹窄的情形。


結論


初診斷高血壓時,應先評估是否有相關心血管疾病的危險因子,檢查高血壓是否已對身體各器官造成傷害,並排除次發性高血壓的病因;治療上除了配合醫囑服藥外,飲食與生活習慣的調整(記憶口訣: S-ABCDE)對高血壓的改善也有相當大的助益。


參考資料


  1. Chiang CE et al: 2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension. J Chin Med Assoc 78:1-47, 2015.